「 長 者 安 心 通 服 務 」 登 記 表 格
(謹以中文填寫資料帶*號必須填寫)
< 聯 繫 人 資 料 >
姓 名* :      先 生   女 士
聯 繫 電 話* :    
 
< 使 用 者 資 料 >
姓 名* :      先 生   女 士
年 齡* : 身 份 証 號 碼* :  ( )
家 居 電 話* : 手 提 電 話 :
詳 細 地 址* :
 
是否 獨 居 ?
 是
 否 同 住 者 為 
關 係 :         年 齡 : 
 
有 否 領 取 綜 援 ?
 有 綜 援 號 碼 :   c 
 沒有
租 機    ( 租 機 連 服 務 費 每 月 港 幣 115 元 )
本人及使用者同意及授權社會福利署轄下的社會保障辦事處或房署屋邨辦事處可提供本人資料予長者安心通協會有限公司以申請「長者安心通」的特別津貼。
 備 註 : 以 上 資 料 只 作 為 提 供「 長 者 安 心 通 服 務 」 用 途 。



 
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